導讀：與其說是“轉診”，不如說是“借床”。這種情況在臨床上並不少見，三甲醫院床位緊張收治能力有限，為了解決供需矛盾，這種方法可能也是一種解決方式。但是，一旦治療後果不佳，醫院的努力都將被一筆抹去。那麼該如何處理？
作者：劉嚴 樑雨
來源：“醫脈通”微訊號（ID:medlive）
本週案例涉及的是轉診，與一般的轉診案件不同，該案中的醫院將患者轉入一家下級醫院“暫存”後轉回繼續診治。與其說是“轉診”，不如說是“借床”。這種情況在臨床上並不少見，三甲醫院床位緊張收治能力有限，為了解決供需矛盾，這種方法可能也是一種解決方式。但是，一旦治療後果不佳，醫院的努力都將被一筆抹去。那麼該如何處理？
案件回顧
患者孫某，46歲，於2004年5月某日夜間不慎從高處墜落，隨即暈厥，被送入當地某三級甲等醫院（以下簡稱醫院1）就診。入院後患者甦醒，自述腰部疼痛、雙下肢活動障礙。在行腰椎CT檢查等檢查後，被診斷為“胸12骨折伴截癱”，急診科醫生給予留置尿管、鎮痛治療後，告知患者因為骨科沒有病床，建議轉入某某醫院（一家下級醫院，以下簡稱醫院2）觀察治療。
在醫院2檢查治療1天后，患者被轉回醫院1骨科治療，入院診斷：胸12腰1脊椎爆裂骨折-脫位伴完全性截癱、右胸11~12肋骨骨折、右側腰1~5橫突骨折。經過脫水、對症治療，在患者受傷第8天，醫院1為患者實施了手術治療——切開復位、椎管減壓、植骨、鋼板內固定手術。經過近1個月的治療患者出院，出院時患者臍以下平面深淺感覺消失，雙下肢肌力0級。
患者認為，在受傷後首先就診醫院1，但其並沒有及時對患者進行救治，而是轉到其他醫院，拖延到第8天才實施手術，導致患者最終殘疾，因此將醫院1訴至法院，要求醫方賠償殘疾賠償金、醫療費、護理費、誤工費、殘疾器具費、被扶養人生活費、營養費等各項費用共計54萬餘元。
醫院1認為，患者的殘疾是由於外傷造成的，而並非是手術造成的。由於起初醫方沒有床位，才將患者轉入醫院2治療兩天，等有病床後，患者被及時轉回。手術也不存在延誤問題，因此醫方在診療過程中不存在過錯，不同意賠償。
患者隨後向當地區級醫療事故鑑定委員會申請鑑定，鑑定結論認為，醫院1實施手術指徵明確、方式正確，患者脊髓損傷的預後，是由於外傷起主導作用，與手術以及時間有無延誤沒有直接因果關係，因此不屬於醫療事故。但指出醫院1未能對病情的嚴重程度及後果詳細告知患者及家屬。
醫院1對此鑑定結果不予認可，後法院委託司法鑑定機構對本案進行了二次鑑定，法醫出具鑑定結論認為：
1.患者首診時的腰椎CT就提示脊椎骨折伴脊髓損傷，醫院1將患者轉診到不具備治療條件的醫療機構，違反了首診醫師負責制，不利於對患者的治療，存在醫療過失。
2.脊髓損傷有原發性和繼發性之分，醫院1首診時沒有對患者進行MRI掃描，脊髓原發損傷程度不能明確，但根據首診病歷及CT檢查可以判斷脊髓原發性損傷非常嚴重。
3.患者初診時檢查提睪反射存在，而目前提睪反射未引出，有可能存在繼發性損傷，而脊髓一旦損傷無法修復，手術治療僅能解除壓迫、骨折固定等作用。
患者截癱的損害後果主要是由於原發損傷導致的，轉運過程中可能發生繼發性損傷，醫院1應為此承擔輕微責任。
最終，法院判決醫院1賠償患者各類費用共計7萬餘元。
轉診制度，你明確嗎？
說到轉診制度，相信每個醫院都有自己的轉診制度。主要是針對限於技術和裝置條件而不能診治的患者，可以轉診到具有診治能力的醫療機構。但是需要注意的是，首先要向患者和家屬交代病情和轉診的必要性，徵得患者或家屬的同意，簽字後再轉院；其次，需要保證患者轉運途中的安全，如果估計轉運途中可能會加重病情或死亡，應暫留患者院內治療，待病情穩定或危險期過後再行轉院；並且如果病情需要，轉診醫院可派醫護人員陪同轉診。
國務院《醫療機構管理條例》第31條規定：“醫療機構對危重病人應當立即搶救。對限於裝置或技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。”
2018年4月18日國家衛生健康委員會制訂了《醫療質量安全核心制度要點》，核心制度共十八項，對各級各類醫療機構實施醫療質量安全核心制度提出了基本要求。雖然沒有單獨的轉診、轉院制度，但在首診負責制度中對轉診、轉院進行了規定——“非本醫療機構診療科目範圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，並建議患者前往相應醫療機構就診。”
本案法官在對醫方轉診行為進行評判時指出，“原告跌傷後到被告處治療，雖然當時是按急診收治，按照急診的處置、檢查並無不當，但根據當時各種檢查可以得出原告的損傷程度已極為嚴重，在當時被告的骨科限於客觀條件所致無法及時收治入院時，被告應盡說明義務，對患者或家屬說明病情的嚴重性建議患者及時轉院。如患者或家屬不同意轉院，也應該向他們說明醫院目前的困難和不及時轉院的後果，如患者堅持不轉院，對由此造成的後果醫院方可免責。”
“被告在沒有治療條件的情況下，理應及時將患者轉院或勸導患者轉院，但被告卻沒有如此盡責，而是將原告轉到沒有治療條件的協作醫院觀察治療，使原告喪失了及時治療的條件和時機，並且在轉院過程中可能造成繼發性損傷，被告違反了行政法規的規定，具有過錯，應承擔相應的損害賠償責任。”
轉診義務的規定旨在要求醫療機構必須為患者謀求最大的利益，在沒有條件或能力收治患者的情況下，應在保證生命安全的前提下，將患者及時轉診到具有治療條件的醫療機構去，以保證患者的健康權。
轉診的必要性，可以根據以下標準來衡量：患者的疾患不是醫方的專業，醫方沒有這方面的臨床經驗，或者醫療裝置不完善，難以改善患者症狀；患者生理上的一般狀態，能夠經得起轉診或轉院；地理上、環境上以及依據患者的症狀移送可能的地域內有適當的醫療裝置或者有適當醫生的醫療單位；由於轉診、轉院將使得患者的病情有好轉的可能等。
醫院未盡轉診義務的，需要承擔由此產生的民事責任。
轉診風險，如何規避？
規避風險，要求醫方醫護人員根據國家的法律法規及診療常規處理轉診事宜，一切以保證患者最大獲益、保證醫療安全為前提。
1.轉診需要具有必要性
轉診發生的前提是醫療機構自身的醫療技術和裝置條件受到限制，不能進行或更好地對患者進行診治，即醫療機構客觀上“不能治療”，而不能以轉診作為推諉患者的方式。特別是在接診急診、危重患者時，面對沒有支付能力、可能出現糾紛的患者，醫方常會通過將患者一轉了之，但實際上其中可能存在很大的風險。當然，雙向轉診除了向上轉診，還有向下轉診。患者治療後轉入下級醫院治療也需要符合指徵，對於病情尚不平穩可能出現病情變化不宜轉院，或超出下級醫院診療能力的患者不應轉入下級醫院。
2.轉院時應選擇合適的醫院
不能治療的患者一般都選擇具有治療能力的上級醫院或專科醫院進行轉診；根據病情選擇轉診距離，病情不穩定患者原則上應該就近轉診；特殊病種，如傳染病、中毒、精神疾病患者、危重症孕產婦等應根據要求轉診到定點醫院。
3.轉診過程需要保證患者安全
轉診的基本要求是確保患者的生命安全，轉診前需要對患者轉診過程中可能出現的不良後果進行有效評估，對於不適合轉診的危急重症、嚴重傳染病等不應轉診，應該及時採取必要的緊急措施控制病情，待患者情況穩定、轉診時無生命危險且符合臨床上的指徵時再行轉診。
4.轉診必須要對患者或家屬履行轉院告知義務
轉診需要患者或家屬的同意和配合，這就要求醫務人員對病情有充分的告知，不能隱瞞或欺騙，應使患者和家屬對於病情、預後以及轉診的必要性充分知曉。一般認為，患者或家屬只有對病情、預後等充分了解後才會對是否轉診做出正確的選擇，因此，如果醫方僅要求轉診，而未能說明轉診的必要性，導致患者或家屬未能正確決定轉診，最終導致患者延誤診治，醫方依舊不能免責。
建議醫院轉診患者時應充分告知以下事項：
1.患者目前病情、初步診斷、可能預後、最佳診療方案；
2.轉院原因，如無法安排床位、缺乏裝置和技術、無專業醫生等；
3.轉診過程中的風險、注意事項；
4.擬轉入醫院的情況，包括科室情況、專家情況、費用報銷情況等；
5.轉運方式，如病情需要專業救護車轉運，一定要交代清楚。
很多醫生以為，不治療患者轉到其他醫院去就萬事大吉了，其實不然，轉診也是一種救治方式，也需正確判斷、按規定實施。
本案中，醫方的轉診行為其實並非是把患者“轉出去”，而是為了“留下來”。很多三甲醫院都是人滿為患，住院床位一床難求，急診科也沒有存身之地。與其只能在急診科等床，或者轉到其他三甲醫院也是等床，暫轉其他醫院專科住院也許是個更有利於患者的做法。但是，畢竟這種做法沒有法律依據，不能獲得法律的保護，最終仍舊會被判定為存在過錯，負擔賠償責任。
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